Cómo funciona Medicare

Medicare se divide en cuatro partes. Las partes A y B se llaman también "Original Medicare".

• Parte A - Atención hospitalaria
• Parte B - Atención ambulatoria
• Parte C - Medicare Advantage
• Parte D - Plan de medicamentos recetados de Medicare

La mayoría de las personas elige Original Medicare (Partes A y B) o Medicare Advantage. Con Original Medicare, usted tiene la opción de elegir también el Plan D para sus medicamentos recetados.

La Parte A de Medicare cubre los servicios y suministros necesarios para tratar una enfermedad o condición médica y que se recibirán en:

• Atención hospitalaria.
• Atención en un establecimiento de enfermería especializada cuando usted es enviado para recuperarse de una enfermedad o procedimiento. (Mudarse a una casa de retiro cuando usted ya no es capaz de vivir en su casa, no está cubierto por Medicare.)
• Atención a pacientes terminales.
• Visitas médicas a domicilio.

Los servicios y suministros proporcionados en un hospital o un centro que puede incluir son:

• Atención proporcionada por médicos, enfermeras y otros proveedores de atención médica
• Medicamentos
• Atención de enfermería
• Terapia para ayuda con el habla, la deglución, el movimiento, bañarse, vestirse y así sucesivamente
• Pruebas imagenológicas y de laboratorio
• Cirugías y procedimientos
• Sillas de ruedas, andadores y otros equipos

La mayoría de las personas no paga una prima mensual por la Parte A.

Atención de pacientes ambulatorios. La Parte B de Medicare ayuda a pagar los tratamientos y servicios prestados de forma ambulatoria. La atención ambulatoria puede recibirse en:

• Una sala de emergencias o en otra área del hospital, pero cuando usted no es admitido en el hospital
• El consultorio de un proveedor de atención médica (incluyendo médicos enfermeras, terapeutas y otros)
• Centros de cirugía
• Un centro de pruebas de laboratorio o imagenológicas
• Su casa

Servicios y otros proveedores de atención médica. También paga por servicios preventivos de salud, tales como:

• Visitas de bienestar y otros servicios preventivos, como vacunas contra la gripe y la neumonía, y pruebas de detección para cáncer de mama y de colon 
• Procedimientos quirúrgicos
• Pruebas de laboratorio y radiografías
• Fármacos y medicamentos que no puede suministrarse usted mismo, como medicamentos administrados por vía intravenosa
• Sondas de alimentación
• Consultas con un proveedor
• Sillas de ruedas, andadores y algunos otros suministros
• Y muchos más

La mayoría de las personas paga una prima mensual por la Parte B. Usted también paga un pequeño deducible anual. Una vez que se alcanza esa cantidad, usted abona el 20% del costo permitido de Medicaid para la mayoría de los servicios. A esto se le llama coaseguro. Es posible que usted también deba hacer copagos por consultas con los proveedores. Se trata de una pequeña cuota, generalmente cerca de $25, por cada consulta con un proveedor.

Lo que está cubierto en su área depende de:

• Las leyes federales y estatales
• Lo que Medicare decide cubrir
• Lo que decidan las empresas locales cubrir

Es importante siempre verificar su cobertura antes de usar un servicio, para averiguar lo que Medicare pagará y lo que usted deberá pagar.

Los planes de Medicare Advantage (MA) proporcionan los mismos beneficios que la Parte A, Parte B y Parte D. Esto significa que usted tiene cobertura para la atención médica y hospitalaria así como para medicamentos recetados. Los planes MA son ofrecidos por compañías de seguros privadas que trabajan junto con Medicare para pagar parte de los costos de su atención médica.

• Usted paga una prima mensual por este tipo de plan.
• Por lo general, debe utilizar médicos, hospitales y otros proveedores que trabajen con su plan o tendrá que pagar más dinero.
• Los planes MA cubren todos los servicios cubiertos por Original Medicare (Parte A y Parte B).
• También pueden ofrecer coberturas adicionales tales como visión, audición, dental y medicamentos recetados. En algunos casos, puede que necesite pagar extra por ciertos beneficios adicionales como el cuidado dental.

Si tiene Original Medicare (Partes A y B) y desea cobertura de medicamentos recetados, usted debe elegir un plan Medicare de medicamentos recetados (Plan D). Esta cobertura es proporcionada por compañías privadas de seguros aprobadas por Medicare.

No puede elegir el Plan D si tiene un plan de Medicare Advantage debido a la cobertura es proporcionada por esos planes.

Medigap es una póliza de seguro complementario vendido por compañías privadas. Ayuda a pagar gastos como copagos, coaseguro y deducible para servicios que están cubiertos por Medicare. Para obtener una póliza Medigap debe tener el plan Original Medicare (Parte A y Parte B). Usted paga a la compañía de seguros privada una prima mensual por su póliza de Medigap, además de la prima mensual de la Parte B que usted paga a Medicare.

La mayoría de las personas que no están trabajando a la edad de 65 años deben unirse a la Parte A de Medicare entre los 3 meses antes del mes de su cumpleaños (en el que cumplan 65) y los 3 meses después del mes de su cumpleaños. Se le da una ventana de 7 meses para unirse si no está trabajando.

Hay algunas personas que trabajan después de los 65 años que pueden demorar su registro para la Parte A. Hable con el seguro médico de su empleador o con Medicare para ver si puede demorar su inscripción en la Parte A. 

Usted puede inscribirse a la Parte B de Medicare cuando se haya registrado para la Parte A, o puede esperar hasta que necesite ese tipo de cobertura.

Usted puede elegir entre plan Original Medicare (Parte A y Parte B) o Medicare Advantage (Parte C). La mayoría de veces, usted puede alternar entre estos tipos de cobertura de al menos una vez al año.

Decida si desea cobertura de medicamentos recetados por un plan de la Parte D. Si desea cobertura de medicamentos recetados, usted necesita comparar los planes de las compañías de seguros. No basta con comparar las primas mientras que compara los planes. Asegúrese de que sus medicamentos estén cubiertos por el plan que usted está buscando.

Considere lo siguiente cuando elija su plan:

• Cobertura - su plan debe cubrir los servicios y medicamentos que necesita o espera necesitar.
• Costos - compare los costos que debe pagar en los diferentes planes. Compare el costo de sus primas, deducibles y otros costos entre sus opciones.
• Medicamentos - Verifique que todos sus medicamentos estén cubiertos por la Lista de medicamentos (Formulary, en inglés) del plan.
• Elección de médicos y hospitales - Compruebe si puede utilizar el médico y el hospital de su elección.
• Calidad de la atención - revise los comentarios y calificaciones de los planes y servicios proporcionados por los planes en su área.
• Viajes - averigüe si el plan lo cubre si viaja a otro Estado o fuera de los Estados Unidos.

Para más información sobre Medicare, los planes de Medicare Advantage disponibles en su área y comparar médicos, hospitales y otros proveedores en su localidad, visite Medicare.gov -- www.medicare.gov.

Centers for Medicare and Medicaid Services website. Working past 65. www.medicare.gov/basics/get-started-with-medicare/medicare-basics/working-past-65. Accessed October 20, 2022.

Centers for Medicare and Medicaid Services website. What is Medicare? www.medicare.gov/what-medicare-covers/your-medicare-coverage-choices/whats-medicare. Accessed October 20, 2022.

Centers for Medicare and Medicaid Services website. What Medicare health plans cover. www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-medicare-health-plans-cover. Accessed October 20, 2022.

Centers for Medicare and Medicaid Services website. Supplements and other insurance. www.medicare.gov/supplements-other-insurance. Accessed October 20, 2022.

Stefanacci RG, Cantelmo JL. Managed care for older Americans. In: Fillit HM, Rockwood K, Young J, eds. Brocklehurst's Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:chap 129.

Versión en inglés revisada por: Linda J. Vorvick, MD, Clinical Professor, Department of Family Medicine, UW Medicine, School of Medicine, University of Washington, Seattle, WA. Also reviewed by David C. Dugdale, MD, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team.

Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.