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Cómo funciona Medicare

Medicare es un seguro de salud estatal para personas mayores de 65 años. Otras personas también pueden recibir Medicare:

  • Jóvenes con alguna discapacidad
  • Personas que tienen daño renal permanente (enfermedad renal en etapa final) y necesitan diálisis o un trasplante de riñón

Para recibir Medicare, usted debe ser ciudadano estadounidense o residente legal permanente que ha vivido en el país durante al menos 5 años.

¿Qué cubre Medicare?

Medicare se divide en cuatro partes. Las partes A y B se llaman también "Original Medicare".

  • Parte A - atención hospitalaria
  • Parte B - atención ambulatoria
  • Parte C - Medicare Advantage
  • Parte D - Plan de medicamentos recetados de Medicare

La mayoría de las personas elige Original Medicare (partes A y B) o Medicare Advantage. Con Original Medicare, usted tiene la opción de elegir también el Plan D para sus medicamentos recetados.

Parte A de Medicare

La parte A de Medicare cubre los servicios y suministros necesarios para tratar una enfermedad o condición médica y que se recibirán en:

  • Atención hospitalaria.
  • Atención en un establecimiento de enfermería especializada, cuando usted es enviado para recuperarse de una enfermedad o procedimiento. (Mudarse a una casa de retiro cuando usted ya no es capaz de vivir en su casa, no está cubierto por Medicare.)
  • Atención a pacientes terminales.
  • Visitas médicas a domicilio.

Los servicios y suministros proporcionados en un hospital o un centro que puede incluir son:

  • Atención proporcionada por médicos, enfermeras y otros proveedores de atención médica
  • Medicamentos
  • Atención de enfermería
  • Terapia para ayuda con el habla, la deglución, el movimiento, bañarse, vestirse y así sucesivamente
  • Pruebas imagenológicas y de laboratorio
  • Cirugías y procedimientos
  • Sillas de ruedas, andadores y otros equipos

La mayoría de las personas no paga una prima mensual por la parte A.

Parte B de Medicare

Atención de pacientes ambulatorios. La parte B de Medicare ayuda a pagar los tratamientos y servicios prestados de forma ambulatoria. La atención ambulatoria puede recibirse en:

  • Una sala de emergencias o en otra área del hospital, pero cuando usted no es admitido
  • El consultorio de un proveedor de atención médica (incluyendo médicos enfermeras, terapeutas y otros)
  • Centros de cirugía
  • Un centro de pruebas de laboratorio o imagenológicas
  • Su casa

Servicios y otros proveedores de atención médica. También paga por servicios preventivos de salud, tales como:

  • Visitas de bienestar y otros servicios preventivos, como vacunas contra la gripe y la neumonía así como mamografías
  • Procedimientos quirúrgicos
  • Pruebas de laboratorio y radiografías
  • Fármacos y medicamentos que no puede suministrarse usted mismo, como medicamentos administrados por vía intravenosa
  • Sondas de alimentación
  • Consultas con un proveedor
  • Sillas de ruedas, andadores y algunos otros suministros
  • Y muchos más

La mayoría de las personas paga una prima mensual por la parte B. Usted también paga un pequeño deducible anual. Una vez que se alcanza esa cantidad, usted abona el 20% del costo para la mayoría de los servicios. A esto se le llama coaseguro. Usted también paga copagos por consultas médicas. Se trata de una pequeña cuota, generalmente cerca de $25, por cada consulta con un médico o especialista.

Lo que está cubierto en su área depende de:

  • Las leyes federales y estatales
  • Lo que Medicare decide cubrir
  • Lo que decidan las empresas locales cubrir

Es importante siempre verificar su cobertura antes de usar un servicio, para averiguar lo que Medicare pagará y lo que usted deberá pagar.

Parte C - Medicare Advantage

Los planes de Medicare Advantage (MA) proporcionan los mismos beneficios que la parte A, parte B y parte D. Esto significa que usted tiene cobertura para la atención médica y hospitalaria así como para medicamentos recetados. Los planes MA son ofrecidos por compañías de seguros privadas siempre que trabajen con Medicare.

  • Usted paga una prima mensual por este tipo de plan.
  • Por lo general debe utilizar médicos, hospitales y otros proveedores que trabajen con su plan o tendrá que pagar más dinero.
  • Los planes MA cubren todos los servicios cubiertos por Original Medicare (parte A y parte B).
  • También ofrecen coberturas adicionales tales como visión, audición, dental y medicamentos recetados. En algunos casos, puede que necesite pagar extra por ciertos beneficios adicionales como el cuidado dental.

Parte D - Plan de medicamentos recetados de Medicare

Si tiene Original Medicare (partes A y B) y desea cobertura de medicamentos recetados, usted debe elegir un plan Medicare de medicamentos recetados (Plan D). Esta cobertura es proporcionada por compañías privadas de seguros aprobadas por Medicare.

No puede elegir el plan D si tiene un plan de Medicare Advantage debido a la cobertura es proporcionada por esos planes.

Medigap

Medigap es una póliza de seguro complementario de Medicare vendido por compañías privadas. Ayuda a pagar gastos como deducibles, copagos y coaseguro. Para obtener una póliza Medigap debe tener el plan Original Medicare (parte A y parte B). Usted paga a la compañía de seguros privada una prima mensual por su póliza de Medigap, además de la prima mensual de la parte B que usted paga a Medicare.

Cuándo suscribirse a Medicare

Debería unirse a la parte A de Medicare entre 3 meses antes del mes de su cumpleaños (número 65) y 3 meses después. Le otorga un período de 7 meses para unirse.

Si usted no se inscribe en la parte A dentro de ese período, tendrá que pagar una penalización para inscribirse en el plan, y podría pagar primas mensuales más altas. Aunque todavía esté trabajando y sea cubierto por su seguro de trabajo, necesita inscribirse en la parte A de Medicare. Así que no espere más para suscribirse a Medicare.

Usted puede suscribirse a Medicare parte B cuando se haya registrado para la parte A, o puede esperar hasta que necesite ese tipo de cobertura.

Cuándo elegir un Plan de Medicare parte D, Medigap o Medicare Advantage

Usted puede elegir entre plan Original Medicare (parte A y parte B) o Medicare Advantage (parte C). La mayoría de veces, usted puede alternar entre estos tipos de cobertura de al menos una vez al año.

Decida si desea cobertura de medicamentos recetados o parte D. Si desea cobertura de medicamentos recetados, usted necesita comparar los planes de las compañías de seguros. NO basta con comparar las primas mientras que compara los planes. Asegúrese de que sus medicamentos estén cubiertos por el plan que usted está buscando.

Considere lo siguiente cuando elija su plan:

  • Cobertura - su plan debe cubrir los servicios y medicamentos que necesita.
  • Costos - compare los costos que debe pagar en los diferentes planes. Compare el costo de sus primas, deducibles y otros costos entre sus opciones.
  • Medicamentos - Verifique que todos sus medicamentos estén cubiertos por la Lista de medicamentos (Formulary, en inglés) del plan.
  • Elección de médicos y hospitales - Compruebe si puede utilizar el médico y el hospital de su elección.
  • Calidad de la atención - revise los comentarios y calificaciones de los planes y servicios proporcionados por los planes en su área.
  • Viajes - averigüe si el plan lo cubre si viaja a otro Estado o fuera de los Estados Unidos.

Recursos

Para más información sobre Medicare, los planes de Medicare Advantage disponibles en su área y comparar médicos, hospitales y otros proveedores en su localidad, visite Medicare.gov -- www.medicare.gov.

Referencias

MedicaidBynum JPW. Financing and organization of health care. In: Ham RJ, Sloane PD, Warshaw GA, Potter JF, Flaherty E, eds. Ham's Primary Care Geriatrics. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:chap 8.

Centers for Medicare and Medicaid Services. Drug coverage (part D). Centers for Medicare and Medicare Services web site. www.medicare.gov/part-d/index.html. Accessed October 12, 2016.

Centers for Medicare and Medicaid Services. What Medicare covers. Centers for Medicare and Medicare Services web site. www.medicare.gov/what-medicare-covers/index.html. Accessed October 12, 2016.

Centers for Medicare and Medicaid Services. Supplements and other insurance. Centers for Medicare and Medicare Services web site. www.medicare.gov/supplement-other-insurance/index.html. Accessed October 12, 2016.

Stefanacci RG, Cantelmo JL. Managed care for older americans. In: Fillit HM, Rockwood K, Young J, eds. Brocklehurst's Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:chap 129.

Ultima revisión 12/10/2016

Versión en inglés revisada por: Linda J. Vorvick, MD, Clinical Associate Professor, Department of Family Medicine, UW Medicine, School of Medicine, University of Washington, Seattle, WA. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team.

Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.