La mayoría de las compañías aseguradoras ofrecen diferentes tipos de planes médicos. Y al comparar los planes, a veces puede parecer una sopa de letras. ¿Cuál es la diferencia entre una organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés), una organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), un punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés) y una organización de proveedores exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés)? ¿Ofrecen la misma cobertura?
Esta guía sobre los planes médicos puede ayudarlo a entender mejor cada plan. Así podrá elegir el plan adecuado para usted y su familia con mayor facilidad.
Tipos de planes de seguros médicos
Dependiendo de cómo obtenga su seguro médico, usted puede tener una gama de opciones de planes a elegir.
Organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés). Estos planes ofrecen una red de proveedores de atención médica y primas mensuales bajas. Los proveedores tienen un contrato con el plan médico. Esto significa que cobran una tarifa fija por sus servicios. Usted elegirá un médico de atención primaria. Esta persona administrará su cuidado y lo remitirá a especialistas. Si visita médicos, hospitales u otros proveedores de la red del plan, usted pagará menos de su bolsillo. Si utiliza proveedores fuera de la red, tendrá que pagar más.
Organizaciones de proveedores exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés). Estos son planes que ofrecen redes de proveedores y primas mensuales bajas. Usted debe usar médicos, hospitales y otros proveedores de la lista de la red para mantener los gastos de bolsillo bajos. Si visita proveedores fuera de la red, sus costos serán mucho mayores. Con una EPO, usted no necesita un médico de atención primaria para administrar su cuidado ni para que lo refiera.
Organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés). Las PPO ofrecen una red de proveedores, así como la opción de consultar a proveedores que no forman parte de esta red por un costo mayor. Usted no necesita que un médico de cuidados primarios maneje su atención. Las primas serán mayores en este plan comparado con una HMO, pero usted tendrá más de libertad de consultar a proveedores que forman parte de la red y proveedores que no lo hacen sin necesidad de una referencia.
Planes de puntos de servicio (POS, por sus siglas en inglés). Los planes POS son parecidos a los planes PPO. Ambos ofrecen tanto beneficios dentro de la red como fuera de ella. Puede visitar a cualquier proveedor dentro de la red sin necesidad de una referencia. Pero si necesita una referencia para visitar proveedores fuera de la red. Puede ahorrar dinero en las primas mensuales con este tipo de plan en comparación con un PPO.
Planes de seguros médicos con deducibles altos (HDHP, por sus siglas en inglés). Este tipo de plan ofrece un prima mensual baja y un alto deducible anual. Un HDHP puede ser uno de los tipos de plan mencionados anteriormente con un alto deducible. Un deducible es una cantidad de dinero fija que tiene que pagar antes de que su seguro comience a pagar. Para el 2023, un HDHP tiene un deducible de $1,500 por persona y $3,000 por familia anualmente o más. Las personas con estos planes a menudo obtienen una cuenta de ahorros médicos o de reembolso médico. Esto lo ayuda a ahorrar dinero por el deducible y otros gastos de bolsillo. También puede ayudarlo a ahorrar dinero en impuestos.
Los planes de cuota por servicio (FFS, por sus siglas en inglés) no son comunes hoy día. Estos planes ofrecen la libertad de ver a un médico o un hospital de su elección. El plan paga una cantidad fija por cada servicio, y usted paga el resto. No necesita ser referido. A veces usted paga por un servicio por adelantado, presenta una reclamación y el plan le reembolsa el pago. Esto es un plan de seguro médico costoso cuando no incluye una red o una opción PPO.
Los planes catastróficos ofrecen beneficios por servicios básicos y enfermedades o lesiones graves. Lo protegen del costo de un accidente o enfermedad grave. Estos planes no tienen una buena cobertura para las personas con problemas de salud que necesitan cuidado o exámenes regularmente. Solo puede comprar un plan catastrófico si tiene menos de 30 años o puede demostrar que no puede pagar una cobertura médica. Las primas mensuales son bajas, pero los deducibles para estos planes son muy altos. Como individuo, su deducible puede ser cercano a los $6,000. Usted deberá pagar el alto deducible antes de que su seguro comience a pagar.
¿Cuál es adecuado para mí?
Al elegir un plan, piense en sus necesidades y preferencias médicas. Además del tipo de plan, asegúrese de comparar los beneficios, gastos de bolsillo y red de proveedores para encontrar la mejor opción.
Referencias
Healthcare.gov.website. High deductible health plans (HDHPs) & Health savings accounts (HSAs). What are HDHPs & HSAs? www.healthcare.gov/high-deductible-health-plan/hdhp-hsa-information. Accessed August 8, 2022.
Healthcare.gov website. How to pick a health insurance plan: 3 things to know before you pick a health insurance plan. www.healthcare.gov/choose-a-plan. Accessed August 8, 2022.
Ultima revisión 8/11/2022
Versión en inglés revisada por: Linda J. Vorvick, MD, Clinical Professor, Department of Family Medicine, UW Medicine, School of Medicine, University of Washington, Seattle, WA. Also reviewed by David C. Dugdale, MD, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team.
Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.